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Patientenverfügung
1
Angaben zur Person
2
Anwendungsfall
3
Beatmung/Ernährung/Flüssigkeitszufuhr
4
Maßnahmen zur Wiederbelebung
5
Beistand/Ort/Bestimmungen
6
Ort und Datum
1
Angaben zur Person
Wie lautet Ihr Nachname: *
Wie lautet ihr Vorname: *
Wie lautet ihr Geburtsdatum: *
Wo sind Sie geboren? *
Geben Sie ihre Adresse an: *
2
Anwendungsfall
Wählen Sie bitte aus, wann die Patientenverfügung zur Anwendung kommen soll: *
Keine Eingabe
Ich befinde mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess.
Ich befinde mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit, auch wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.
Infolge einer Gehirnschädigung ist meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärztinnen oder Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen, auch wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.
Ich bin infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (etwa bei einer Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen.
3
Beatmung/Ernährung/Flüssigkeitszufuhr
Lebenserhaltende Maßnahmen:
Es soll alles medizinisch Mögliche getan werden, um mich am Leben zu erhalten und meine Beschwerden zu lindern.
Es sollen alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden, soweit ich sie nicht im Folgenden angekreuzt oder angegeben habe. Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Mund und Schleimhäute sollen fachgerecht gepflegt werden. Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und andere belastende Symptome sollen gelindert werden.
Verabreichung bewusstseinsdämpfender Mittel
Keine Verabreichung bewusstseinsdämpfender Mittel zur Schmerz- und Symptombehandlung.
Verabreichung bewusstseinsdämpfender Mittel zur Linderung von Beschwerden, wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen. Die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Maßnahmen nehme ich in Kauf.
Künstliche Flüssigkeitszufuhr
Ich wünsche eine zur Lebenserhaltung erforderliche künstliche Flüssigkeitszufuhr.
Ich lehne jede Art künstlicher Flüssigkeitszufuhr ab.
Künstliche Ernährung
Ich wünsche eine zur Lebenserhaltung erforderliche künstliche Ernährung.
Ich lehne jegliche Form künstlicher Ernährung ab.
Künstliche Beatmung
Ich wünsche eine künstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlängern kann.
Keine künstliche Beatmung und Einstellung einer schon eingeleiteten künstlichen Beatmung, wenn ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.
Dialyse (künstliche Blutwäsche)
Ja, falls dies mein Leben verlängern kann.
Keine Dialyse bzw. Einstellung einer schon eingeleiteten Dialyse.
4
Maßnahmen zur Wiederbelebung
Maßnahmen zur Wiederbelebung
Auf jeden Fall.
Auf keinen Fall.
Nur wenn ein Kreislaufstillstand oder Atemversagen im Rahmen medizinischer Maßnahmen unerwartet eintritt.
5
Beistand/Ort/Bestimmungen
Ort:
Ich möchte zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden.
Ich möchte, wenn irgend möglich, zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben.
Ich möchte, wenn möglich, in einem Hospiz sterben.
Ich möchte Beistand durch
folgende Person:
Vorname Name, Anschrift, Telefonnummer
folgende Personen:
Vorname Name, Anschrift, Telefonnummer; Vorname Name, Anschrift, Telefonnummer
eine Vertreterin oder einen Vertreter folgender religiöser Einrichtung:
zB: katholische Kirche
den Hospitzdienst:
zB.: Hospizarbeit Braunschweig e. V.
Ich wünsche mir keinen speziellen Beistand.
Wünschen Sie Organspender zu sein und eine eventuelle Ausnahme Ihrer anderen Bestimmungen zu erlauben?
Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken zu.
Ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken ab.
Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht
Ich entbinde die mich behandelnden Ärztinnen und Ärzte von der Schweigepflicht gegenüber folgenden Personen:
Vorname Name, Adresse (Str. Hausnummer, Postleitzahl, Ort), Telefonnummer; Vorname Name, Adresse (Str. Hausnummer, Postleitzahl, Ort), Telefonnummer
Ich wünsche ausdrücklich, dass keine Ausnahmen der ärztlichen Schweigepflicht gelten.
Möchten Sie eine Erläuterung Ihrer Weltansicht oder Wertevorstellung beilegen?
Ja. Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfügung habe ich beigelegt:
Darstellung meiner allgemeinen Wertvorstellung (Name des Dokuments)
Weitere Bestimmungen (bitte beachten Sie den Informationstext):
6
Ort und Datum
Ort
Datum:
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